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潍坊市基本医疗保险报销指南：
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医疗服务项目价格公示
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潍坊市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及医疗待遇：
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职工长期护理保险业务指南:
一、职工长期护理保险基金筹集
1.长期护理保险制度是什么时间施行的？
答：长期护理保险是从2015年1月1日开始试点施行。
2.长期护理保险参保人群是哪些？
答：凡参加我市职工基本医疗保险的人群（含退休、退职人员），均应参加职工长期护理保险。
3.未按规定缴纳职工长期护理保险费的人员，可以享受长期护理保险待遇吗？
答：未按规定缴纳职工长期护理保险费的人员，不享受长期护理保险待遇。
二、职工长期护理保险待遇享受
1.职工长期护理保险待遇服务分为哪几种方式？
答：职工长期护理保险待遇服务方式主要包括：居家护理、机构护理及医疗专护。
2.居家护理的申请条件是什么？
答：因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。申请居家护理待遇应符合以下条件之一：
（1）患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；
（2）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；
（3）高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；
（4）患有其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。
3.机构护理的申请条件是什么？
答：因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要入住养老机构或护理院的人员。申请机构护理待遇条件同居家护理。
4.医疗专护的申请条件是什么？
答：符合以下情况的参保职工可以申请在医院接受医疗专护：
（1）因病情需长期保留气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；
（2）因长期依靠呼吸机维持生命体征的；
（3）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的；
（4）髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的；
（5）其他医疗保险经办机构认定符合医疗专护条件的。
5.申请享受职工长期护理保险待遇除符合上述条件外还有别的要求吗？
答：参保人员申请长期护理保险待遇除符合规定条件外，需因疾病、伤残等原因常年卧床已达或预期达六个月以上。
6.职工长期护理保险的支付范围包括哪些方面？
答：接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围内的医疗护理费，纳入护理保险支付范围。参保人员在享受护理保险待遇期间，不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。
7.职工长期护理保险的支付比例及结算标准是多少？
答：接受机构护理或居家护理的参保人员，发生的医疗护理费用由护理保险基金支付96%；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的，发生的医疗护理费用由护理保险基金分别支付94%、92%、90%；其余费用由个人承担。
医疗保险经办机构与定点护理机构之间实行床日包干的结算办法。接受居家护理和机构护理的参保人员，每床日总费用定额包干费（含统筹范围内个人负担部分，下同）分别为50元、60元；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的，每床日总费用定额包干费分别为120元、170元、200元。
三、参保职工享受长期护理保险待遇手续办理
1.参保人员如何申请享受长期护理保险待遇？
答：（1）参保人员由其家属可登录潍坊市医疗保障局官网（http://ybj.weifang.gov.cn/）到“通知公告”模块下载《长期护理保险失能等级自评表》进行自评。自评等级达到C级、D级、E级、F级、G级的，家属将参保人员的身份证、《长期护理保险失能等级自评表》、《长期护理保险等级评估申请表》和住院病历复印件或有效诊断证明报送至选定的定点护理机构。
（2）定点护理机构收到申请后，核实申报材料和失能等级结果。定点护理机构2个工作日内将材料报送至结算地医疗保障经办机构。
（3）结算地医疗保障经办机构收到材料后，组织失能等级评估工作，选派定点评估机构进行现场评估。定点评估机构随机抽取2-3名评估人员于5个工作日内进行现场评估。
（4）定点评估机构应在现场评估后2个工作日内，根据《长期护理保险综合失能等级划分表》评估失能等级，提出审核意见，出具《长期护理保险等级评估结论书》，及时送达结算地医疗保障经办机构和定点护理机构。结算地医疗保障经办机构办理备案，定点护理机构2个工作日内为参保人员办理建床手续，并将《长期护理保险等级评估结论书》送达参保人员家属。
2.长期在市外居住的参保人员如何申请享受长期护理保险待遇？
答：长期在市外居住的参保人员可申请在居住地选定的定点医疗机构接受长期医疗护理治疗。家属将参保人员的身份证、《长期护理保险失能等级自评表》、《长期护理保险等级评估申请表》和住院病历复印件或有效诊断证明向参保地医疗经办机构申请办理。
阳光融和医院医保办公室
办公地点：门诊二楼西侧医保服务站
联系电话：0536-5035525、5035526
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工伤保险业务指南
一、工伤医疗（康复）待遇核定支付
（一）申请材料
《潍坊市工伤保险待遇审批表》一式两份，《认定工伤决定书》原件及复印件。
1.门诊治疗的，还需提供发票原件、门诊病历（原件及复印件）、费用清单、辅助检查报告单、工伤职工就医须知；
2.住院治疗的，还需提供住院发票原件、住院病历复印件、住院费用汇总清单、工伤职工就医须知；
3.转诊、转院治疗的还需提供《潍坊市工伤职工转诊转院审批表》；
4.旧伤复发的还需提供《工伤职工旧伤复发治疗申请表》；
5.因第三方原因（如交通事故、受到暴力等意外伤害的）造成的工伤，还需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书或法院出具的裁决书、执行书等其它相关民事赔偿材料。属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
二、一次性伤残补助金给付
（一）申请材料
1.《潍坊市工伤保险待遇审批表》一式两份；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件；
3.《潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定结论通知书》原件及复印件；
4.工伤职工本人社保卡复印件或身份证与银行卡复印件。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
三、1-4级工伤职工退出生产岗位核准
（一）申请材料
1.《1-4级工伤职工退出工作岗位申请表》一式两份；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件；
3.《潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定结论通知书》原件及复印件；
4.工伤职工本人退出生产岗位书面申请书；
5.工伤职工本人社保卡复印件或身份证与银行卡复印件。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
四、工亡待遇（工亡补助金、丧葬补助金）核定支付
（一）申请材料
1.《潍坊市工伤保险待遇审批表》一式两份；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件；
3. 工亡职工火化证原件及复印件；
4.工亡职工身份证或社保卡原件及复印件。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
五、工亡职工供养亲属核准
（一）申请材料
1.《工亡职工供养亲属申请表》一式两份；
2.工亡职工《认定工伤决定书》、火化证原件及复印件；
3.工亡职工本人档案；
4.申请被供养人户口簿、身份证原件及复印件；
5.申请被供养人与工亡职工关系证明，如：结婚证、出生医学证明等；
6.申请被供养人依靠工亡职工生前“提供主要生活来源”的证明。
7.申请被供养人完全丧失劳动能力的，还需提供劳动能力鉴定结论书原件及复印件；
8.申请被供养人为孤儿、孤寡老人的，还需提供民政部门相关证明。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
六、辅助器具配置（维修或更换）手续办理
（一）申请材料
1.《潍坊市工伤职工辅助器具配置申请表》一式三份；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件；
3.《配置辅助器具确认通知书》原件及复印件。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
七、一次性医疗补助金给付
（一）申请材料
1.《潍坊市工伤保险待遇审批表》一式两份；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件；
3.《潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定结论通知书》原件及复印件；
4.解除、终止劳动合同的相关材料（包括劳动用工备案材料）原件及复印件；
5.《工伤职工领取一次性工伤医疗补助金终止工伤保险关系三方协议书》一式三份；
6.工伤职工本人社保卡复印件或身份证与银行卡复印件。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
八、工伤旧伤复发治疗手续办理
（一）申请材料
1.《工伤职工旧伤复发治疗申请表》一式两份；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件。
（二）办理流程
用人单位向社保经办机构提供相关材料，即时办理。
九、工伤职工康复（联网）手续办理
（一）申请材料
1.《工伤职工康复治疗评定结论通知书》；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件。
（二）办理流程
用人单位向社保经办机构提供相关材料，即时办理。
十、工伤辅助器具配置（更换）费用核定支付
（一）申请材料
1.《潍坊市工伤职工辅助器具配置申请表》；
2.《认定工伤决定书》原件及复印件；
3.《配置辅助器具确认通知书》原件及复印件；
4.发票、费用明细。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
十一、工伤职工转外就医登记
（一）申请材料
1.市内转诊：《潍坊市工伤职工转诊转院审批表》一式两份，《认定工伤决定书》原件及复印件。
2.市外转诊：《潍坊市工伤职工异地转诊转院审批表》一式三份，《认定工伤决定书》原件及复印件。
（二）办理流程
1.用人单位向社保经办机构提供相关材料；
2.社保经办机构审核后办理。
阳光融和医院医保办公室
办公地点：门诊二楼西侧医保服务站
联系电话：0536-5035525、5035526
住院服务中心：
办公地点：门诊一楼东侧挂号收费处
联系电话：0536-5035807
住院处：
办公地点：住院部一楼大厅
联系电话：0536-5035813
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潍坊市职工基本医疗保险门诊共济保障政策
1、取消签约管理：潍坊市职工普通门诊取消签约管理，职工参保人可在全市自主选择定点医疗机构就医，已签约阳光融和医院的无需解约。
2、待遇范围：参加我市职工基本医疗保险且正常享受职工医疗保险待遇的人员，在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用。
3、待遇标准
4、就诊流程：挂号（职工医保身份系统会自动识别）→就诊（主动告知医生“职工医保”身份，医生根据病情开具项目或处方）→到人工收费窗口联网结算→取药、检查或治疗→离院。
5、政策咨询电话：0536-5035525、5035526（工作日） -
生育保险业务指南：
职工医保生育：
一、申请生育保险待遇具备什么条件？
1.参加生育保险；
2.生育医疗费用待遇执行我市职工基本医疗保险免责期、欠费期有关规定。
二、生育保险待遇包括哪些项目？
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
1.生育医疗费用。包括：分娩医疗费、产前检查费、引（流）产医疗费、计划生育手术医疗费、生育并发症、合并症医疗费。
2.生育津贴。包括：生育产假津贴、流产产假津贴。
三、生育医疗费用待遇标准是如何规定的？
1.产前检查费：女职工生育时享受产前检查费，定额800元。
2.生育医疗费：住院分娩发生的医保政策范围内医疗费，生育一孩、二孩、三孩按比例进行支付，不设起付标准，支付比例为100%。参保人住院分娩医疗费以外的其他符合规定的住院生育医疗费，按职工医保住院政策报销。
4.住院分娩当次发生的生育并发症、合并症等费用的报销比例为100%；非分娩当次发生的生育并发症、合并症等住院费用，按职工医保住院政策报销。
5.参加生育保险的男职工。其配偶未享受生育医疗费待遇的，按照职工生育医疗费支付标准的50％享受全部的生育医疗费待遇。其配偶参加居民医保的，当居民医保持遇和职工生育医疗费待遇问出现待遇差时，按就高原则落实待遇。
6.产前检查费：定额标准800元。产前检查费与住院生育医疗费用实行一站式结算。
7.职工医保流产医疗费用按职工医保住院待遇报销，三级医院起付线800元，医保统筹内项目报销比例是84%。
8.职工生育不论胎次，不论已婚、未婚，凭《生育联网承诺书》联网报销。
居民医保生育：
1.住院分娩定额报销标准，参保人员一孩、二孩、三孩住院生育医疗费用医保支付分别是1000元、1500元、3000元。三胎及以上按三胎标准（定额3000）凭《生育联网承诺书》联网报销。
2.居民生育未婚者需提供《生育服务手册》或者《计划生育证明》联网报销。
3.住院分娩当次发生的生育伴并发症和合并症者，居民医保在院进行生育定额报销，其余费用回参保地医保中心手动报销;非分娩当次发生的生育并发症、合并症等住院费用，按居民医保住院政策报销。
相关说明：
1.非潍坊市生育保险保险需要回参保地报销，部分跨省人员根据当地政策也可以联网报销。
2.生育津贴可以通过“潍坊医保”公众号线上申请：便捷服务-医保掌上服务-生育保险待遇核准支付-生育津贴申领（女职工）。
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职工基本医疗保险个人账户使用范围
一、职工医保个人账户资金支付范围
1、在定点医疗机构就医发生费用的个人自付部分
2、在定点零售药店购买以下药物、医疗用品的费用：
1) 基本医疗保险药品目录内的药品；
2) 基本医疗保险药品目录外的“国药准字号”药品以及中药饮片；
3) “卫食健字号”、“国食健字号”、“卫进食健字号”等保健品；
4) “卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品（如消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品等）；
5) “食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血压计、血糖试纸、血糖检测仪、颈椎牵引器、褥疮防治气垫、轮椅等）以及推荐给家庭使用的理疗等产品。
二、资金使用主体范围。将职工医保个人账户资金的使用主体由本人扩大到其近亲属。
